ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ


Η χολή είναι ένα υγρό που παράγεται στο ήπαρ (συκώτι) σε ποσότητα που μπορεί να φτάνει περίπου το 1 λίτρο ημερησίως. Το πράσινο χρώμα της οφείλεται στη χολερυθρίνη, που είναι προϊόν αποδόμησης της αιμοσφαιρίνης του αίματος, ενώ περιέχει και χολικά άλατα, χρήσιμα στη διαδικασία της πέψης. Άλλες λειτουργίες της χολής είναι οι αντιμικροβιακές της ιδιότητες, ο ρόλος της στην απορρόφηση της βιταμίνης Κ που αποτελεί βασικό συστατικό των παραγόντων για την πήξη του αίματος, η αλκαλοποίηση του όξινου γαστρικού υγρού, ενώ αυτή είναι που δίνει το χαρακτηριστικό χρώμα των κοπράνων.

Η χολή που παράγεται από τα κύτταρα του ήπατος συγκεντρώνεται αρχικά σε μικροσκοπικά χοληφόρα σωληνάρια (πόρους), τα οποία συνενώνονται σχηματίζοντας όλο και μεγαλύτερα και τελικά σχηματίζουν τον αριστερό και δεξιό ηπατικό πόρο. Αυτοί οι πόροι συνενώνονται έξω από το ήπαρ, σχηματίζοντας το χοληδόχο πόρο, που οδηγεί τη χολή στο δωδεκαδάκτυλο, εκβάλλοντας μαζί με τον παγκρεατικό πόρο στη θηλή ή φύμα του Vater. Η ροή της στο έντερο δεν είναι συνεχής αλλά ελέγχεται από σφιγκτηριακό μηχανισμό (σφιγκτήρας του Oddi).

Από το χοληδόχο πόρο ξεκινάει ένα σωληνάκι, ο κυστικός πόρος, που οδηγεί στη χοληδόχο κύστη (τη «χολή» όπως συχνά λέγεται), η οποία γεμίζει με χολή παλίνδρομα και αποτελεί στην ουσία έναν «αποθηκευτικό χώρο» χολής 50-100 ml.

Οι κυριότερες καλοήθεις χειρουργικές παθήσεις των χοληφόρων έχουν να κάνουν με το σχηματισμό λίθων («πέτρες στη χολή») και αφορόύν τη χολολιθίαση και τη χοληδοχολιθίαση, ενώ από τις κακοήθεις το χολαγγειοκαρκίνωμα και τον καρκίνο της χοληδόχου κύστεως.

 

Δίκτυο των χοληφόρων


  • Χολολιθίαση
  • Χοληδόχολιθίαση
  • Χολαγγειοκαρκίνωμα
  • Καρκίνος χοληδόχου κύστεως
Χολολιθίαση

Η χολολιθίαση (πέτρες στη χολή) είναι μια πάρα πολύ κοινή κατάσταση η οποία αφορά περίπου το 15% του πληθυσμού, με μεγαλύτερη συχνότητα στις γυναίκες. Οι χολόλιθοι (πέτρες της χολής) σχηματίζονται λόγω διαταραχής της ισορροπίας ανάμεσα στα συστατικά της χολής, λόγω στάσης της χολής ή λόγω κάποιων αιματολογικών καταστάσεων (σφαιροκυττάρωση, δρεπανοκυττάρωση).

Χοληδόχος κύστη πλήρης λίθων

Ποια είναι τα συμπτώματα από τις πέτρες στη χολή;

Η πλειονότητα των ασθενών με λίθους στη χοληδόχο κύστη παραμένουν ασυμπτωματικοί και οι λίθοι γίνονται αντιληπτοί σε κάποια ακτινολογική εξέταση (συνήθως υπερηχογράφημα). Ένα ποσοστό όμως από αυτούς (2% κάθε χρόνο) θα γίνει συμπτωματικό, με κύρια ενοχλήματα τον κολικό των χοληφόρων (διακοπτόμενο άλγος στη δεξιά άνω κοιλία κάτω από τις πλευρές ή επιγαστρικά) ή δυσπεπτικού τύπου ενοχλήματα. Κάποιοι από τους ασθενείς θα παρουσιάσουν κάποια από τις επιπλοκές της χολολιθίασης, δηλαδή οξεία χολοκυστίτιδα ή παγκρεατίτιδα, καταστάσεις που ενίοτε σχετίζονται με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα.

Πώς γίνεται η διάγνωση για τις πέτρες στη χολή;

Η διάγνωση γίνεται με το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, μια εξέταση ανώδυνη, γρήγορη και χωρίς ακτινοβολία για τον ασθενή. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας των χοληφόρων (MRCP).

Τι είναι η οξεία χολοκυστίτιδα;

Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι κύρια επιπλοκή της χολολιθίασης. Πρόκειται για οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστης συνήθως λόγω απόφραξής της από πέτρα, στάση της χολής εντός αυτής και επιμόλυνσής της από μικρόβια. Τα συμπτώματα που προκαλεί είναι οξύς πόνος στο δεξιό υποχόνδριο (στην άνω κοιλία κάτω από το πλευρικό τόξο), πυρετός, ναυτία και έμετος. Στις εξετάσεις αίματος παρατηρείται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων. Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να παρουσιάσουν πιο «ύπουλη» και αθόρυβη χολοκυστίτιδα, ενώ έχουν και περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν πιο επιπλεγμένη πορεία. Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε επιπεπλεγμένη, με σχηματισμό εμπυήματος ή και γάγγραινας της χοληδόχου κύστεως, με σοβαρότερα συμπτώματα και εικόνα σήψης. Η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας γίνεται συνήθως με υπερηχογράφημα. Η θεραπεία της οξείας χολοκυστίτιδας περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβίωσης, υγρών και ηλεκτρολυτών, ενώ σήμερα είναι ευρέως αποδεκτό ότι οι ασθενείς πρέπει να υποβάλλονται άμεσα σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, σε αντίθεση με το παρελθόν, όπου συστήνονταν χολοκυστεκτομή μετά την πάροδο εβδομάδων από το επεισόδιο.

Κύρια εντόπιση πόνου στην οξεία χολοκυστίτιδα

Ποια είναι η θεραπεία για τις πέτρες στη χολή;

Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, δηλαδή η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστεως. Αποτελεί την πρώτη επέμβαση που διενεργήθηκε λαπαροσκοπικά το 1987 και άνοιξε τους ορίζοντες της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Είναι μια επέμβαση με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και πολύ μικρή συχνότητα μετατροπής σε ανοιχτή επέμβαση, ενώ στη μεγάλη πλειονότητα των ασθενών απαιτεί νοσηλεία μίας ημέρας. Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο οι ασθενείς μπορούν να επανέλθουν στην καθημερινή τους ρουτίνα και σε πλήρη δίαιτα.

Τομές 5 και 10 χιλιοστών για τη διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής

Χοληδόχολιθίαση

Ο χοληδόχος πόρος είναι το «σωληνάκι» που οδηγεί τη χολή που παράγεται στο ήπαρ (συκώτι) στο έντερο (δωδεκαδάκτυλο). Χοληδοχολιθίαση είναι η κατάσταση στην οποία υπάρχουν πέτρες στο χοληδόχο πόρο οι οποίες συχνότερα έχουν μετακινηθεί από τη χοληδόχο κύστη και πιο σπάνια έχουν σχηματιστεί εξ’ αρχής σε αυτόν. Αποτελεί σημαντικό πρόβλημα καθώς παρεμποδίζει την ελεύθερη ροή της χολής στο έντερο και συχνά και των παγκρεατικών υγρών, αφού ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος έχουν κοινή εκβολή στο δωδεκαδάκτυλο.

Σχηματική απεικόνιση χοληδοχολιθίασης με λίθους μετακινούμενους από τη χοληδόχο κύστη.

Ποια είναι τα συμπτώματα και οι επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης;

Οι λίθοι στο χοληδόχο πόρο προκαλούν κολικό (οξύς πόνος στην περιοχή δεξιά κάτω από τις πλευρές), ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών), χολαγγειϊτιδα (σοβαρή φλεγμονή που εκδηλώνεται με οξύ πόνο, υψηλό πυρετό με ρίγος, ίκτερο και μπορεί να προκαλέσει σηπτική κατάσταση) και παγκρεατίτιδα (φλεγμονή του παγκρέατος που εκδηλώνεται με έντονο κοιλιακό άλγος, συστηματικές επιπλοκές και σε βαρεία μορφή με σημαντική θνητότητα).

Πως γίνεται η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης;

Το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας μπορεί να αναδείξει τις πέτρες στο χοληδόχο πόρο ή να αναδείξει διάτασή του και αύξηση της διαμέτρου του, που υποδεικνύει απόφραξη. Κάποιες φορές είναι απαραίτητη η διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας (MRCP).

Ποια είναι η θεραπεία της χοληδοχολιθίασης;

Τις τελευταίες δεκαετίες η χοληδοχολιθίαση αντιμετωπίζεται κυρίως ενδοσκοπικά, με μια διαδικασία που ονομάζεται ERCP, μοίαζει με τη γαστροσκόπηση και εκτελείται συνήθως από γαστρεντερολόγο. Ο χοληδόχος πόρος καθετηριάζεται από το ενδοσκόπιο μέσω του δωδεκαδακτύλου και καθαρίζεται, ενώ κάποιες φορές τοποθετείται προσωρινά και πλαστικό σωληνάκι (stent). Η διαδικασία ακολουθείται από χολοκυστεκτομή, συχνά στην ίδια νοσηλεία, ώστε να μην υπάρχουν υποτροπές. Όταν για τεχνικούς λόγους είναι ανέφικτη η ERCP (πχ ασθενείς με χειρουργημένο στομάχι), τότε ο χοληδόχος πόρος καθαρίζεται χειρουργικά, με μια διαδικασία που λέγεται διερεύνηση χοληδόχου πόρου. Αν και αυτό είναι ανέφικτο ή υπάρχουν υποτροπές, τότε αναστομώνεται (ενώνεται χειρουργικά) απευθείας ο χοληδόχος πόρος με το λεπτό έντερο, με μια επέμβαση που ονομάζεται χολοπεπτική αναστόμωση.

Σχηματική απεικόνιση ERCP

Χειρουργική διερεύνηση χοληδόχου πόρου

Χολοπεπτική αναστόμωση

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Τα χολαγγειοκαρκινώματα είναι σχετικά σπάνιοι και επιθετικοί όγκοι, η κλινική εικόνα και η θεραπεία των οποίων εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εντόπισή τους. Έτσι ανάλογα μ’ αυτήν διακρίνονται σε αυτά που εντοπίζονται κοντά στις πύλες του ήπατος (όγκοι Klatskin), που είναι και πιο συχνοί, και σε αυτά που εντοπίζονται στον περιφερικό χοληδόχο πόρο, κοντά στο δωδεκαδάκτυλο.

Όγκος Klatskin και ταξινόμηση

Χολαγγειοκαρκίνωμα περιφερικού χοληδόχου πόρου

 

Ποια τα συμπτώματα του χολαγγειοκαρκινώματος;

Οι όγκοι του Klatskin προκαλούν ανώδυνο ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος και των ματιών), καταβολή, υπερχρωματισμό των ούρων και αποχρωματισμό των κοπράνων. Τα χολαγγειοκαρκινώματα του περιφερικού χοληδόχου πόρου προκαλούν επίσης ίκτερο και αλλαγές στα ούρα και τα κόπρανα αλλά και διόγκωση της χοληδόχου κύστης.

Ποια είναι η θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος;

Για τους όγκους του Klatskin θεραπεία είναι η αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια, πράγμα που μπορεί να απαιτήσει και εκτομή του μισού ήπατος (συκωτιού) αν ο όγκος επεκτείνεται προς τα εκεί και στη συνέχεια αποκατάσταση της ροής της χολής μέσω αναστόμωσης των εναπομείναντων χοληφόρων με το έντερο (χολοπεπτική αναστόμωση). Για χολαγγειοκαρκινώματα του περιφερικού χοληδόχου πόρου η θεραπεία είναι ίδια με αυτή του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος (επέμβαση Whipple), δηλαδή αφαίρεση ττηςκεφαλής του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου, τμήματος του στομάχου, του περιφερικού χοληδόχου πόρου και της χοληδόχου κύστεως, ακολουθούμενη από αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού συστήματος και της ροής της χολής και των παγκρεατικών υγρών. Σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου που η χειρουργική θεραπεία δεν είναι εφικτή, υπάρχει δυνατότητα παρηγορικής θεραπείας μέσω τοποθέτησης stent είτε ενδοσκοπικά, είτε ακτινολογικά, για την αντιμετώπιση της στάσης της χολής και του ικτέρου.

Καρκίνος χοληδόχου κύστεως

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστεως είναι ένας επιθετικός καρκίνος με κακή πρόγνωση, που λόγω της απουσίας ειδικών συμπτωμάτων συνήθως ανακαλύπτεται σε προχωρημένο στάδιο.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες για τον καρκίνο της χοληδόχου κύστεως;

Η χρόνια φλεγμονή φαίνεται να είναι ο κύριος παράγοντας, γι’ αυτό και είναι πολύ πιο συχνός σε ασθενείς που έχουν χολολιθίαση (πέτρες στη χολή). Επίσης η ύπαρξη πολυπόδων στη χοληδόχο κύστη με μέγεθος πάνω από 10 χιλιοστά και μια κατάσταση που ονομάζεται πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη (με επασβεστώσεις στο τοίχωμά της), συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο.

Ποια η θεραπεία του καρκίνου της χοληδόχου κύστεως;

Εξαρτάται από το στάδιο. Αν η επέκτασή του δεν αφορά όλο το τοίχωμά της τότε η χολοκυστεκτομή αρκεί. Σε αντίθετη περίπτωση απαιτείται συμπληρωματική αφαίρεση ήπατος (συκωτιού) που έρχεται σε επαφή με τη χοληδόχο κύστη και καθαρισμός των λεμφαδένων των πυλών του ήπατος.


ΧΡΗΣΤΟΣ Θ. ΧΑΡΙΣΗΣ

Με γνώμονα την ειλικρινή σχέση γιατρού–ασθενούς, πρωταρχικός μας στόχος είναι η σωστή ενημέρωση των ασθενών για τα προβλήματα που τους απασχολούν. Παρέχουμε μια πλούσια πηγή πληροφόρησης για όλο το εύρος των χειρουργικών παθήσεων, με βάση τα σύγχρονα δεδομένα της διεθνους βιβλιογραφίας και χειρουργικής πρακτικής, την καθημερινή εμπειρία και τριβή μας με πληθώρα ασθενών, αλλά και τη διαρκή ενημέρωση και εξοικείωση με τις νεότερες τεχνικές στο πεδίο της Γενικής Χειρουργικής.

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ

November 2019
M T W T F S S
« Mar    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930  

2019 Copyright christoscharisis.gr is powered by ΟμάδαReady Vodafone