ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Το παχύ έντερο ή κόλον αποτελεί τη συνέχεια του λεπτού εντέρου και εκτείνεται από την ειλεοτυφλική βαλβίδα μέχρι τον πρωκτό. Αποτελείται από το τυφλό (το οποίο φέρει τη σκωληκοειδή απόφυση), το ανιόν, το εγκάρσιο, το κατιόν, το σιγμοειδές κόλον και το ορθό, το οποίο βρίσκεται στην πύελο και καταλήγει στον πρωκτό. Βασική λειτουργία του παχέος εντέρου είναι η απορρόφηση ύδατος καθώς επίσης και κάποιων άλλων στοιχείων, η συμπύκνωση και ο σχηματισμός των κοπράνων, η προώθησή τους καθώς και η διαδικασία της αφόδευσης.

Θέση του παχέος εντέρου στο σώμα και ανατομία αυτού
Το παχύ έντερο αποτελεί το κατ’ εξοχήν πεδίο της γενικής χειρουργικής, καθώς παρουσιάζει πληθώρα συχνών καλοήθων και κακοήθων παθήσεων οι οποίες απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Συχνές καλοήθεις παθήσεις του παχέος εντέρου είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα, η ελκώδης κολίτιδα, τα εκκολπώματα, η πρόπτωση του ορθού και οι πολύποδες, ενώ από τις κακοήθεις παθήσεις, ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού είναι από τους πιο συχνούς στο γενικό πληθυσμό. Οι παθήσεις του πρωκτού, λόγω ιδιαιτεροτήτων περιγράφονται ξεχωριστά.
Για τη διάγνωση των παθήσεων του παχέος εντέρου, καίριας σημασίας είναι η κολονοσκόπηση, καθώς και απεικονιστικές εξετάσεις κατά περίπτωση, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα.


  • Οξεία σκωληκοειδίτιδα
  • Ελκώδης κολίτιδα
  • Εκκολπώματα παχέος εντέρου
  • Πρόπτωση ορθού
  • Πολύποδες παχέος εντέρου
  • Καρκίνος του παχέος εντέρου
Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί τη συχνότερη οξεία χειρουργική πάθηση της κοιλίας, με 300.000 σκωληκοειδεκτομές να πραγματοποιούνται ετησίως μόνο στις Η.Π.Α. Προκαλείται από φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης, μιας μικρής προσεκβολής του πεπτικού σωλήνα, πλούσιας σε λεμφικό ιστό, η οποία εδράζεται στο τυφλό, το πρώτο τμήμα του παχέος εντέρου. Η αιτιολογία της φλεγμονής αποδίδεται σε απόφραξη του αυλού της και υπερανάπτυξη μικροβίων, στα παιδιά κυρίως λόγω υπερπλασίας του λεμφικού ιστού, ενώ στους ενήλικες από κοπρόλιθους, συμφύσεις και όγκους. Κατά την εξέλιξη της φλεγμονής προκαλείται διαδοχικά οίδημαδιαπύηση και νέκρωση της σκωληκοειδούς απόφυσης και τελικά διάτρηση και περιτονίτιδα. Σε κάποιες περιπτώσεις η φλεγμονή μπορεί να περιχαρακωθεί και να σχηματιστεί ενδοκοιλιακό απόστημα ή να «κολλήσουν» πάνω στη φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση έλικες λεπτού εντέρου, με αποτέλεσμα το σχηματισμό plastron, κατάσταση που συνήθως καθιστά προβληματική την άμεση αντιμετώπιση.

Ποια τα συμπτώματα της οξείας σκωληκοειδίτιδας;

Η κλασική αλληλουχία των συμπτωμάτων της οξείας σκωληκοειδίτιδας που συχνά περιγράφεται, δεν είναι απαραίτητο ότι θα είναι παρούσα σε κάθε περίπτωση. Συνήθως αρχικά υπάρχει αδιαθεσία και ασαφής πόνος στο επιγάστριο (περιομφαλικά), ο οποίος μπορεί να ακολουθείται από ναυτία, έμετο και ανορεξία. Συχνά συνυπάρχει δεκατική πυρετική κίνηση. Με την εξέλιξη της κατάστασης, ο πόνος μετεγκαθίσταται και γίνεται πιο έντονος και εντοπισμένος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (συνήθως στο 1/3 της απόστασης από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και τον ομφαλό). Η πίεση σ’ αυτό το σημείο προκαλεί αναπαραγωγή του πόνου και σύσπαση της κοιλίας (σημείο McBurney). Είναι δυνατόν και λόγω θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης, σε κάμψη του μηρού προς την κοιλία να αναπαράγεται επίσης ο πόνος (σημείο ψοϊτη) ή με πίεση ακριβώς απέναντι στον αριστερό λαγόνιο βόθρο να αναπαράγεται ο πόνος δεξιά (σημείο Rovsing). Σε περίπτωση εξέλιξης της φλεγμονής και ρήξης, μπορεί να υπάρξει πρόσκαιρη ανακούφιση, η οποία όμως ακολουθείται από σημεία περιτονίτιδας, με διάχυτο άλγος και σύσπαση της κοιλίας και σημεία σηπτικού shock.

Σημεία McBurney και Rovsing

Πώς γίνεται η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας;

Η διάγνωση κυρίως τίθεται από την κλινική εικόνα και ενισχύεται από εργαστηριακά ευρήματα. Συνήθως υπάρχει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των ουδετερόφιλων πολυμορφοπύρηνων, καθώς και κάποιων δεικτών φλεγμονής όπως η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ) και η C-αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP). Επειδή πληθώρα άλλων καταστάσεων έχει παρόμοια κλινική εικόνα (γαστρεντερίτιδες, γυναικολογικές και ουρολογικές παθήσεις κ.α), η διάγνωση δεν είναι πάντα ευχερής. Οι διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις συνήθως δεν είναι διαφωτιστικές, ενώ όταν απαιτείται διενεργείται υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας ή ακόμα και αξονική τομογραφία.

Ποια είναι η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας;

Μερικές ώρες μετά την εγκατάσταση των συμπτωμάτων οι ασθενείς πρέπει να οδήγούνται στο χειρουργείο. Στις μέρες μας επέμβαση εκλογής είναι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, με εξαίρεση ιδιαίτερα επιπεπλεγμένες περιπτώσεις όπου απαιτείται μετατροπή της επέμβασης σε ανοιχτή. Η νοσηλεία μετά την επέμβαση είναι συνήθως 24ωρη, με τους ασθενείς να επανέρχονται γρήγορα στη φυσιολογική τους δραστηριότητα.

Σχηματική απεικόνιση λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής

Ελκώδης κολίτιδα

Η ελκώδης κολίτιδα είναι μια χρόνια, αγνώστου αιτιολογίας φλεγμονώδης νόσος του παχέος εντέρου. Σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn, που μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού συστήματος, η ελκώδης κολίτιδα περιορίζεται στο παχύ έντερο. Η νόσος δεν προσβάλει όλες τις στιβάδες του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα, παρα μόνο το βλεννογόνο (εσωτερική στιβάδα), ξεκινώντας συνήθως από το ορθό. Είναι πιθανό να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, με πιο συχνή την εμφάνιση της στην 3η και 7η δεκαετία της ζωής. Η δίαιτα πλούσια σε λιπαρά και φτωχή σε φυτικές ίνες φαίνεται να είναι από τους εξωγενείς παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου, ενώ το κάπνισμα φαίνεται να ασκεί προστατευτική επίδραση.

Ποια τα συμπτώματα της ελκώδους κολίτιδας;

Η πορεία της νόσου είναι χρόνια και διαλείπουσα, χαρακτηριζόμενη από εξάρσεις και υφέσεις. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων εξαρτάται από την έκταση της προσβολής του παχέος εντέρου. Κύρια εκδήλωση είναι οι βλεννοαιματηρές διαρροϊκές κενώσεις, οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από κολικοειδή κοιλιακά άλγηπυρετική κίνηση, αδυναμία, τεινεσμό (αίσθημα ανάγκης για κένωση) και ακράτια. Στην ήπια μορφή της χαρακτηρίζεται  από μικρό αριθμό βλεννοαιματηρών κενώσεων, ενώ στη βαρεία προσβολή όπου πάσχει όλο το έντερο (πανκολίτιδα), οι εκδηλώσεις είναι σοβαρές, με συστηματική εικόνα σηπτικού shock και σημαντική θνητότητα, που συνήθως απαιτεί άμεση χειρουργική παρέμβαση. Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της νόσου είναι συχνές (εκδηλώσεις από το ήπαρσκληρυντική χολαγγειϊτιδααρθρίτιδεςδερματικές αλλοιώσεις, επιπεφυκίτιδες, κ.α.) και τουλάχιστον μία αφορά το 25% των ασθενών.

Η ελκώδης κολίτιδα σχετίζεται με την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου;

Ναι. Ασθενείς που νοσούν για >10 έτη έχουν 10% πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου, με το ποσοστό να ανέρχεται στο 30% μετά από 30 έτη. Ο καρκίνος στους ασθενείς αυτούς εμφανίζεται κατά μέσο όρο 20 χρόνια νωρίτερα απ’ ότι στο γενικό πληθυσμό (4η 10ετία της ζωής αντί για την 6η που ισχύει για το γενικό πληθυσμό).

Πώς γίνεται η διάγνωση της ελκώδους κολίτιδας;

Η αρχική υποψία τίθεται από την κλινική εικόνα και τα συμπτώματα, Η διάγνωση μπαίνει με κολονοσκόπηση και λήψη βιοψιών από τις προσβεβλημένες περιοχές. Πρέπει να γίνει διαφορική διάγνωση από κολίτιδες άλλης αιτιολογίας και από το έτερο κοινό φλεγμονώδες νόσημα, τη νόσο του CrohnΗ λήψη βιοψιών με κολονοσκόπηση επίσης είναι χρήσιμη για την ανίχνευση προκαρκινικών και κακοήθων καταστάσεων.

 

Ποια η θεραπεία της ελκώδους κολίτιδας;

Η θεραπεία ανάλογα και με τη βαρύτητα των προσβολών είναι αρχικά φαρμακευτική. Συνίσταται στη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων ανάλογα με τη βαρύτητα και την εξέλιξή της. Περιλαμβάνει τη χορήγηση παραγώγων του σαλικυλικού οξέοςκορτικοστεροειδώνανοσοκατασταλτικών και βιολογικών παραγόντων. Οι ασθενείς θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και ενδοσκοπήσεις, για τoν έλεγχο της εξέλιξης της νόσου αλλά και για τυχόν ανάπτυξη κακοήθειας. Η χειρουργική θεραπεία έχει θέση σε περιπτώσεις βαρείας ή κεραυνοβόλου κολίτιδας, στην αντιμετώπιση των επιπλοκών (σημαντική αιμορραγία, διάτρηση) και στην εμφάνιση καρκίνου ή προκαρκινικών καταστάσεων.

Ποια η θέση της χειρουργικής στη θεραπεία της νόσου του Crohn;

Σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn που μπορεί να αφορά οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού σωλήνα, η ελκώδης κολίτιδα προσβάλει μόνο το παχύ έντερο. Ως εκ τούτου, η αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου και του ορθού εξαλείφει τη νόσο. Αυτό φυσικά δεν καθιστά αυτή την προσέγγιση κατάλληλη για όλους τους ασθενείς σε όλα τα στάδια της νόσου. Η χειρουργική θεραπείαέχει ένδειξη σε ασθενείς με βαρεία εικόνα και εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρουκεραυνοβόλο κολίτιδα και ανάπτυξη σηπτικής καταπληξίας (μπορεί να απαιτηθεί επειγόντως) και ανάπτυξη καρκίνου. Συνίσταται συνήθως στην ολική ορθοκολεκτομή με δημιουργία νεολυκήθου (αφαίρεση όλου του παχέος εντέρου και του ορθού μέχρι τον πρωκτό, δημιουργία νέο-ορθού από λεπτό έντερο/J θύλακος και συνήθως προσωρινή και για διάστημα λίγων μηνών ειλεοστομία που αποκαθίσταται με δεύτερη επέμβαση). Σε επείγουσες καταστάσεις, σε ιδιαίτερα βεβαρυμένους και ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ανάπτυξη καρκίνου στο κατώτερο ορθό, μπορεί να απαιτηθεί η διενέργεια ολικής πρωκτοκολεκτομής με μόνιμη τελική ειλεοστομία. Οι επεμβάσεις αυτές σήμερα, όταν εκτελούνται προγραμματισμένα, μπορούν να διενεργηθούν με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκοπικές και ρομποτικές), ελαττώνοντας σημαντικότατα τη νοσηρότητα, το χρόνο νοσηλείας, το μετεγχειρητικό πόνο και προσφέροντας γρήγορη επάνοδο του ασθενούς στις καθημερινές δραστηριότητες.

Δημιουργία νέο-ορθού(Jpouch) μετά από ολική αφαίρεση του παχέος εντέρου και του ορθού.

Εκκολπώματα παχέος εντέρου

Η εκκολπωμάτωση (εκκολπώματα) του παχέος εντέρου είναι μια συχνή κατάσταση (40-50% του πληθυσμού άνω των 60 ετών). Τα εκκολπώματα αποτελούν προσεκβολές των εσωτερικών στιβάδων (βλεννογόνου και υποβλεννογόνου) του παχέος εντέρου δια μέσου του μυϊκού χιτώνα (εξωτερική στιβάδα) και δημιουργούνται από πίεση εντος του αυλού του εντέρου. Πιο συχνά εντοπίζονται στο σιγμοειδές κόλον. Αναφορικά με την αιτιολογία τους, διάφοροι παράγοντες σχετίζονται με τη δημιουργία εκκολπωμάτων, όπως η χρόνια δυσκοιλιότητα, η μεγάλη ηλικία, η κληρονομικότητα, η παχυσαρκίαδιαιτητικοί παράγοντες κ.α.

Σχηματική απεικόνιση εκκολπωμάτων

 Ποια τα συμπτώματα των εκκολπωμάτων;

Απλώς η ύπαρξη εκκολπωμάτων δεν προκαλεί κανένα σύμπτωμα και στους περισσότερους ασθενείς ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. Οι κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται όταν τα εκκολπώματα παρουσιάσουν φλεγμονή, μια κατάσταση που ονομάζεται εκκολπωματίτιδα. Η εκκολπωματίτιδα έχει ποικίλλη βαρύτητα. Σε ήπια μορφή παρουσιάζεται πόνος στην αριστερή κάτω κοιλίαδυσκοιλιότητα ή διάρροιαανορεξίαναυτίαπυρετός και πιθανώς συμπτώματα απ’ το ουροποιητικό. Σε βαρύτερες μορφές, μπορεί να δημιουργηθεί ενδοκοιλιακό απόστημα, με πιο θορυβώδη συμπτωματολογίαυψηλό πυρετό και επιδείνωση της γενικής κατάστασηςΣτη χειρότερη περίπτωση που μπορεί να υπάρξει διάτρηση του εντέρου και γενικευμένη περιτονίτιδα, υπάρχει διάχυτο κοιλιακό άλγος και σύσπαση της κοιλίας και εικόνα σηπτικού shock, κατάσταση που συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα. Μια άλλη εκδήλωση των εκκολπωμάτων μπορεί να είναι η αιμορραγία από το ορθό, ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν για κάποιο λόγο αντιπηκτική αγωγή.

Ποιοι οι κίνδυνοι από την εκκολπωματίτιδα;

Η εκκολπωματίτιδα στα ¾ των περιπτώσεων διαδράμει ανεπίπλεκτα, με ήπια συμπτωματολογία και χωρίς την ανάγκη επείγουσας χειρουργικής αντιμετώπισης. Στις υπόλοιπες περιπτώσειςόμως, αναπτλυσσονται σηπτικές επιπλοκές, όπως η ανάπτυξη ενδοκοιλιακού αποστήματος ή η διάτρηση και η περιτονίτιδα, οι οποίες συνοδεύονται από σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα. Εκτός αυτού, οι καταστάσεις αυτές απαιτούν άμεση χειρουργική παρέμβαση, με την τελευταία να περιλαμβάνει σε ένα μεγάλο ποσοστό τη δημιουργία προσωρινής κολοστομίας, η οποία αποκαθίσταται με ένα δεύτερο ίδιας βαρύτητας χειρουργείο.  Σε ορισμένες περιπτώσεις, η φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό εσωτερικών συριγγίων, συνήθως μεταξύ εντέρου και ουροδόχου κύστεως, με εκδηλώσεις όπως η πνευματουρία (αποβολή αερίων με την ούρηση), οι συχνές ουρολοιμώξεις και η εμφάνιση πυρετού.

Πως γίνεται η διάγνωση των εκκολπωμάτων και της εκκολπωματίτιδας;

Τα εκκολπώματα όταν είναι ασυμπτωματικά συνήθως διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης ή ακόμη και αξονικής τομογραφίας με λήψη από του στόματος σκιαγραφικής ουσίας (γαστρογραφίνης). Στη διάγνωση της εκκολπωματίτιδας, εκτός από την κλινική εικόνα, καίρια είναι η αξονική τομογραφία, τόσο για τη διάγνωση όσο και για την ανάδειξη της έκτασης της φλεγμονής (κλίμακα Hinchey), η οποία εν πολλοίς θα καθορίσει και την ανάλογη αντιμετώπιση. Από τις εργαστηριακές εξετάσεις, στην εκκολπωματίτιδα παρατηρείται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και των δεικτών φλεγμονής, όπως η C-αντιδρώσα πρωτεϊνη (CRP) και η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών (ΤΚΕ).

Ποια η θεραπεία της εκκολπωματίτιδας;

Σε ασθενείς με ασυμπτωματικά εκκολπώματα συστήνεται αποφυγή της δυσκοιλιότηταςδίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες και αποφυγή συγκεκριμένων τροφών (ξηροί καρποί, σπόρια, κουκούτσια, σουσάμι).  Σε ήπια εκκολπωματίτιδα με περιορισμένη φλεγμονή, η θεραπεία κυμένεται από εξωνοσοκομειακή θεραπεία με αντιβίωση από του στόματος και υγρική δίαιτα για κάποιες μέρες, μέχρι νοσηλεία με χορήγηση ενδοφλέβιας αντιβίωσης και συνεχή παρακολούθηση. Εφόσον η οξεία φλεγμονή παρέλθει, προγραμματίζεται χειρουργική επέμβαση περίπου δύο μήνες μετά το επεισόδιο, η οποία συνίσταται σε αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου, δηλαδή σιγμοειδεκτομή, η οποία σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά. Σε πιο επιπεπλεγμένες περιπτώσεις, όταν υπάρχει ενδοκοιλιακό απόστημα, απαιτείται άμεση παρέμβαση, είτε με εξωτερική παρακέντηση του αποστήματος, είτε με χειρουργική παροχέτευση η οποία μπορεί να γίνει και λαπαροσκοπικά και εφόσον η φλεγμονή υποχωρήσει, προγραμματισμένη επέμβαση σε δύο μήνες. Σε περιπτώσεις εκτεταμένου αποστήματος, διάτρησης και γενικευμένης περιτονίτιδας, απαιτείται άμεση παρέμβαση, συνήθως ανοικτά, με επείγουσα σιγμοειδεκτομή και συχνά με προσωρινή τελική κολοστομία και αποκατάσταση με δεύτερο χειρουργείο λίγους μήνες αργότερα. Σε περιπτώσεις σημαντικής αιμορραγίας, αν είναι εφικτό γίνεται ενδοσκοπική αντιμετώπιση, ειδάλλως επείγουσα σιγμοειδεκτομή. Όταν σχηματίζονται εσωτερικά συρίγγια, όπως π.χ. με την ουροδόχο κύστη, απαιτείται σιγμοειδεκτομή και αποκατάσταση του άλλου σπλάγχνου που συμμετέχει στο συρίγγιο.

Πρόπτωση ορθού

Η πρόπτωση του ορθού είναι μια καλοήθης πάθηση που αφορά στην προβολή του βλεννογόνου (εσωτερική στιβάδα) ή ολόκληρου του ορθού, έξω από τον πρωκτικό δακτύλιο, κυρίως κατά την αφόδευση ή εξ’αιτίας καταστάσεων που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση (άρση βάρους, βήχας κλπ). Είναι πιο συχνή σε γυναίκες, ιδιαίτερα δε σε πολυτόκες με φυσιολογικούς τοκετούς.  Διάφορες θεωρίες υπάρχουν για την αιτιολογία της, όπως η κάκωση του αιδοιϊκού νεύρου κατά τον τοκετόη χαλάρωση του πυελικού εδάφους λόγω ηλικίας και τοκετώνανατομικές ιδιαιτερότητες κ.α.

Σχηματική απεικόνιση μερικής και ολικής πρόπτωσης ορθού

Ποια είναι τα συμπτώματα της πρόπτωσης του ορθου;

Η πρόπτωση του ορθού συνήθως γίνεται αντιληπτή κατά την αφόδευση και την επακόλουθη υγειϊνή της περιοχής ως προβολή του εντέρου έξω από τον πρωκτό και συνήθως αρχικά ανατάσσεται εύκολα. Άλλα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα ή ακράτιατεινεσμό (αίσθημα επικείμενης κένωσης), κνησμό (φαγούρα), ερεθισμό του δέρματος γύρω από τον πρωκτόβλεννοαιματηρό υγρό στα εσώρουχα ή τις κενώσεις. Σε προχωρημένες καταστάσεις η πλήρης ανάταξη μπορεί να μην είναι εφικτή.

Ποια είναι η θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού;

Η θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού είναι χειρουργική. Γενικά, οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες, τις διακοιλιακές (από την κοιλιά) και τις περινεϊκές(από το περίνεο, «από κάτω»). Οι διακοιλιακές επεμβάσεις έχουν περισσότερο μόνιμο αποτέλεσμα και είναι κατάλληλες για τους περισσότερους ασθενείς μέσης ηλικίας. Οι επικρατέστερες διακοιλιακές επεμβάσεις είναι η ορθοσιγμοειδεκτομή-ορθοπηξία (αφαίρεση του εντέρου που περισσεύει και καθήλωση του εναπομείναντος στο ιερό οστό) και η πρόσθια ορθοπηξία με πλέγμα (μερική κινητοποίηση του εντέρου που περισσεύει και καθήλωσή του με πλέγμα στο ιερό οστό), με παρόμοια αποτελέσματα και επιμέρους πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Οι παραπάνω επεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκοπικές και ρομποτικές), προσφέροντας τα πλεονεκτήματα του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, της βραχύτερης νοσηλείας και της γρήγορης ανάκαμψης στις καθημερινές δραστηριότητες, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τις επιπλοκές. Οι περινεϊκές επεμβάσεις είναι κυρίως κατάλληλες για ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με κακή γενική κατάσταση, με κύριο εκπρόσωπο την επέμβαση Delorme (αφαίρεση του βλεννογόνου που περισεύει από κάτω, «μάζεμα» του εντέρου σαν ακορντεόν και επανασυρραφή του βλεννογόνου)

Σχηματική απεικόνιση ορθοσιγμοειδεκτομής-ορθοπηξίας

Σχηματική απεικόνιση πρόσθιας ορθοπηξίας με πλέγμα

Σχηματική απεικόνιση επέμβασης Delorme

Πολύποδες παχέος εντέρου

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι προσεκβολές του βλεννογόνου (εσωτερικής στιβάδας του εντέρου) που προβάλλουν στον αυλό του. Υπολογίζεται ότι το 25% των ενηλίκων έχει έναν ή περισσότερους πολύποδες στο έντερό του, με την πλειονότητα αυτών να εμφανίζονται στο σιγμοειδές κόλον και το ορθό. Οι πολύποδες του παχέος εντέρου μπορεί να είναι νεοπλασματικοί (αδενώματα), αμαρτωματώδεις (νεανικοί), φλεγμονώδεις (ψευδοπολύποδες), υπερπλαστικοί κ.α. Μπορεί να εμφανίζονται σποραδικά, ή ως εκδήλωση κάποιου συνδρόμου (σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης-FAP, σύνδρομο Peutz-Jeghers κ.α).

Ποια είναι τα συμπτώματα των πολυπόδων και πως γίνεται η διάγνωση;

Οι περισσότεροι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί και ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης. Αν έχουν μεγάλο μέγεθος μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία κατά τις κενώσεις ή σπανιότερα απόφραξη του εντέρου. Η διάγνωσή τους γίνεται μέσω της κολονοσκόπησης, κατά τη διάρκεια της οποίας μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως ή να ληφθούν βιοψίες. Άλλη μέθοδος που μπορεί να τους διαγνώσει είναι η αξονική κολονογραφία, με μικρότερη όμως ακρίβεια και χωρις τη δυνατότητα αφαίρεσης ή βιοψίας.

Υπάρχει κίνδυνος καρκίνου από τους πολύποδες;

Ανάλογα με το είδος τους. Τα αδενώματα θεωρούνται προκαρκινωματώδεις βλάβες οι οποίες θα υποστούν κακοήθη εξαλλαγή μέσα σε 5-10 χρόνια από τη δημιουργία τους. Ο κίνδυνος ύπαρξης κακοήθειας εντός ενός αδενώματος είναι συνάρτηση του μεγέθους του, με αυτά που είναι μεγαλύτερα από 2 εκ. να έχουν κίνδυνο συνύπαρξης κακοήθειας 45%. Πολύποδες που αποτελούν μέρος συνδρόμων κληρονομικής πολυποδίασης (σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης-FAP, σύνδρομο Peutz-Jeghers κ.α). υπαγορεύουν περισσότερο επιθετικές θεραπείες(ολική κολεκτομή), καθως οι ασθενείς αυτοί έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου.

Σχηματική απεικόνιση κακοήθους εξαλλαγής αδενώματος

Ποια είναι η θεραπεία για τους πολύποδες;

Οι πολύποδες που αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια κολονοσκόπησης θα πρέπει να αφαιρούνται αν είναι δυνατόν εξ’ολοκλήρου και να αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Εφόσον δεν τεκμηριώνεται κακοήθεια αυτή είναι συνήθως η απαιτούμενη θεραπείαΣε αντίθετη περίπτωση, δηλαδή μη επιτυχίας πλήρους εξαίρεσης και επί ύπαρξης κακοήθειας ή υπόνοια κακοήθειας στο εναπομείναν τμήμα, ο ασθενής θα πρέπει να υφίσταται αναλόγως των ευρημάτων κολεκτομή, αφαίρεση δηλαδή του τμήματος του εντέρου που φέρει τη βλάβη. Πολύποδες που βρίσκονται στο κατώτερο ορθό μπορούν να αφαιρεθούν διορθικά (από τον πρωκτό).

Καρκίνος του παχέος εντέρου

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι από τους πιο συχνούς καρκίνους και αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Συνήθως εμφανίζεται σποραδικά σε ενήλικες άνω των 50 ετών, με τάση όμως να εμφανίζεται σε νεαρότερες ηλικίες τα τελευταία χρόνια, όπως και τάση μείωσης της θνητότητας στις ανεπτυγμένες χώρες. Συνήθως ξεκινά με τη μορφή πολύποδα, ο οποίος μετά από κάποια χρόνια υφίσταται κακοήθη εξαλλαγή και επεκτείνεται διηθώντας το τοίχωμα του εντέρου ακόμα και γειτονικά όργανα ή και αποφράσσει τον αυλό του εντέρου. Η διασπορά του γίνεται επίσης μέσω των λεμφαδένων που βρίσκονται κοντά στο έντερο (μεσοκολικοί λεμφαδένες) και αιματογενώς, δίνοντας απομακρυσμένες μεταστάσεις, συνήθως στο ήπαρ (συκώτι).

Ποιοι παράγοντες προδιαθέτουν στην ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου;

Διάφορα κληρονομικά σύνδρομα (σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης-FAP, κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος του κόλου-σύνδρομο Lynch ή HNPCC) προκαλούν με μεγάλη συχνότητα καρκίνο του παχέος εντέρου και εμφάνισή του σε νεαρότερη ηλικία. Τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn) επίσης ανεβάζουν κατά πολύ την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Διάφοροι άλλοι παράγοντες, όπως το κάπνισμα, το αλκοόλ, η μεγάλη κατανάλωση κόκκινου κρέατος, η παχυσαρκία και η δίαιτα που είναι φτωχή σε άπεπτες φυτικές ίνες, επίσης εκθέτουν τον πληθυσμό σε μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του παχέος εντέρου;

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να διαδράμει για μεγάλο χρονικό διάστημα ασυμπτωματικός. Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με την εντόπιση. Τα καρκινώματα του δεξιού τμήματος του παχέος εντέρου προκαλούν συνήθως μη ορατή (μικροσκοπική) αιμορραγία και εκδηλώνονται ως ανεξήγητη αναιμία, αντιληπτή συχνά σε μια γενική εξέταση αίματος. Τα καρκινώματα του αριστερού τμήματος του παχέος εντέρου, όπου το εντερικό περιεχόμενο είναι πιο στερεό και ο αυλός του εντέρου στενότερος, προκαλούν συνήθως συμπτώματα απόφραξης (δυσκοιλιότητα, κολικοειδή άλγη, κοιλιακή διάταση, εναλλαγή δυσκοιλιότητας – διάρροιας) ή αιμορραγία με τη μορφή απώλειας αίματος κατά τις κενώσεις. Σε πιο προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να υπάρχει ψηλαφητή μάζα, εικόνα ειλεού, έντονη αιμορραγία ή και διάτρηση του εντέρου.

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου;

Ο χρυσός κανόνας για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η διενέργεια κολονοσκόπησης. Επί ύπαρξης ευρημάτων λαμβάνονται βιοψίες για να τεκμηριωθεί η διάγνωση. Νεότερες ακτινολογικές μέθοδοι όπως η αξονική κολονογραφία μπορουν επίσης να διαγνώσουν τη νόσο, αλλά με μικρότερη ευαισθησία. Σε κάποιες περιπτώσεις κατά τη διενέργεια αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας κοιλίας, ευμεγέθη νεοπλάσματα μπορεί να γίνουν ορατά, χωρίς όμως η μη απεικόνισή τους να αποκλείει την ύπαρξή τους. Σε κάθε περίπτωση όμως, τα ακτινολογικά ευρήματα υπαγορεύουν τελικά τη διενέργεια κολονοσκόπησης και τη λήψη βιοψιών για την τεκμηρίωση της διάγνωσης.

Αξονική κολονογραφία και εικόνα καρκίνου στην κολονοσκόπηση.

 

Ποια είναι η πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου;

Όλοι οι ενήλικες άνω των 50 ετών πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση, την οποία να επαναλαμβάνουν ασχέτως κλινικής υποψίας κάθε 5 χρόνιαΕνήλικες με συγγενή πρώτου βαθμού που εμφάνισε καρκίνο του παχέος εντέρου πριν τα 60, είναι προτιμότερο να ξεκινούν τη διαδικασία μετά την ηλικία των 40 ή 10 χρόνια πριν από την ηλικία εμφάνισης καρκίνου του συγγενούςΑσθενείς με κληρονομικά σύνδρομα πολυποδίασης πρέπει να ξεκινούν τη διενέργεια κολονοσκόπησης από την πρώιμη εφηβική ηλικία κάθε 1-2 χρόνια, ενώ ασθενείς με κληρονομικό μη πολυποδιασικό καρκίνο (HNPCC ή παλαιότερα σύνδρομο Lynch), την ίδια διαδικασία από την ηλικία των 20-25 ετώνΑσθενείς με φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα) πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση κάθε 1-2 χρόνια, 5 με 10 χρόνια μετά την εμφάνιση της νόσου.

Ποια η θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου;

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης του καρκίνου του παχέος εντέρου και είναι η μόνη που μπορεί να προσφέρει ίαση από τη νόσο. Για τα πρώιμα στάδια της νόσου αποτελεί και τη μοναδική θεραπεία. Για πιο προχωρημένα στάδια με συμμετοχή των λεμφαδένων του εντέρου απαιτείται συμπληρωματική χημειοθεραπείαΤο 20% των ασθενών παρουσιάζονται με σύγχρονες μεταστάσεις στο ήπαρ, οπότε μπορεί είτε να αφαιρεθούν στον ίδιο χρόνο με το έντερο και να ακολουθήσει χημειοθεραπεία, ή να προηγηθεί χημειοθεραπεία για περιορισμό της ηπατικής νόσου και να ακολουθήσει το χειρουργείο, ή ακόμα σε επείγουσες περιπτώσεις (απόφραξη, διάτρηση, αιμορραγία) οι ηπατικές μεταστάσεις να αντιμετωπιστούν μετά την επείγουσα επέμβαση για το έντερο κατά περίπτωση (χημειοθεραπεία, αφαίρεση, κατάλυση με ραδιοσυχνότητες).

Ποια είναι η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου;

Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου συνίσταται στην αφαίρεση του τμήματος του εντέρου που φέρει τον όγκο μαζί με όλους τους λεμφαδένες του τμήματος αυτού. Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι καίριας σημασίας για τη μακροχρόνια επιβίωση, την ελάττωση των υποτροπών και τη μη εμφάνιση μεταστάσεων. Ανάλογα με το τμήμα του εντέρου που πάσχει διενεργείται η αντίστοιχη επέμβαση (δεξιά/αριστερή ημικολεκτομή, σιγμοειδεκτομή κλπ). Τα τελευταία χρόνια έχει καθιερωθει η εφαρμογή των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών (λαπαροσκοπική – ρομποτική χειρουργική) στη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου. Οι τεχνικές αυτές έχουν εξαιρετικό ογκολογικό αποτέλεσμα και όλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικήςχαμηλά ποσοστά επιπλοκώνμειωμένο πόνο και νοσηλεία και γρήγορη επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα. Σε πολύ κόσμο υπάρχει η πεποίθηση ότι μετά από χειρουργείο για καρκίνο του παχέος εντέρου ο ασθενής έχει «σακουλάκι», δηλαδή κολοστομία, το οποίο αποτελεί μύθο. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων μετά την αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος του εντέρου, το έντερο επανενώνεται (αναστόμωση). Εξαίρεση αποτελούν οι επεμβάσεις για πολύ χαμηλό καρκίνο του ορθού, ορισμένες επείγουσες περιπτώσεις με ειλεό και διάτρηση και σε περιπτώσεις επιπλοκών από την αναστόμωση.

Είδη κολεκτομών

Μετεγχειρητική εικόνα μετά από λαπαροσκοπική κολεκτομή

Ποιες ιδιαιτερότητες υπάρχουν όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στο ορθό;

Το ορθό αποτελεί το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου, από το σημείο που αυτό εισέρχεται στην πύελο (λεκάνη), μεχρι τον πρωκτό, έχοντας μήκος περίπου 10-15 εκατοστά. Ο καρκίνος του ορθού αποτελεί το 25% των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου. Η ανατομική θέση του ορθού μέσα στην πύελο (λεκάνη) αλλά και η σχέση του με το μηχανισμό των σφιγκτήρων, ιδιαίτερα όταν ο καρκίνος αφορά το χαμηλότερο τμήμα του, δημιουργούν ορισμένες ιδιαιτερότητες στη θεραπευτική στρατηγική σε σχέση με τον καρκίνο του υπολοίπου παχέος εντέρου. Καίριας σημασίας είναι η προεγχειρητική σταδιοποίηση της τοπικής επέκτασης του όγκου, με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας (ΜRI) ή ακόμα και ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος (EUS).

Ποια είναι η θεραπεία του καρκίνου του ορθού;

Σε πολύ πρώιμα στάδια και σε όγκους χαμηλά στο ορθό, υπό προϋποθέσεις μπορεί να γίνει εκτομή του όγκου διαπρωκτικά, είτε με τις κλασικές μεθόδους, είτε με τις νεότερες ενδοσκοπικές τεχνικές (TAMIS και TEM). Τις περισσότερες φορές όμως η τοπική εκτομή δεν προσφέρει ασφαλές ογκολογικό αποτέλεσμα και απαιτείται εκτομή του ορθού μαζί με ολόκληρο το λεμφολιπώδη ιστό που το περιβάλλει (μεσοορθό). Το είδος της επέμβασης εξαρτάται από τη θέση του όγκου. Όγκοι που εντοπίζονται μέχρι και λίγα εκατοστά από τον πρωκτό μπορούν να αντιμετωπιστούν με χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθού από την κοιλιά και αναστόμωση (ένωση) του εντέρου, χωρίς την ανάγκη δημιουργίας μόνιμης κολοστομίας. Όγκοι που εντοπίζονται πάρα πολύ χαμηλά και η αφαίρεσή τους δεν είναι δυνατό να σεβαστεί το σφιγκτηριακό μηχανισμό, απαιτούν κοιλιοπερινεϊκή εκτομή, αφαίρεση δηλαδή του ορθού και του πρωκτού και μόνιμη τελική κολοστομία. Τα τελευταία χρόνια οι τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής (λαπαροσκοπικές και ρομποτικές) έχουν σε μεγάλο βαθμό υποκαταστήσει την κλασική ανοιχτή προσέγγιση στη θεραπεία του καρκίνου του ορθού, προσφέροντας άριστο ογκολογικό αποτέλεσμα, λιγότερες επιπλοκές και ταχεία ανάρρωση. Όγκοι τοπικά προχωρημένοι απαιτουν προεγχειρητική άκτινο- και χημειοθεραπεία και στη συνέχεια επέμβαση.

Χαμηλή πρόσθια και κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού


ΧΡΗΣΤΟΣ Θ. ΧΑΡΙΣΗΣ

Με γνώμονα την ειλικρινή σχέση γιατρού–ασθενούς, πρωταρχικός μας στόχος είναι η σωστή ενημέρωση των ασθενών για τα προβλήματα που τους απασχολούν. Παρέχουμε μια πλούσια πηγή πληροφόρησης για όλο το εύρος των χειρουργικών παθήσεων, με βάση τα σύγχρονα δεδομένα της διεθνους βιβλιογραφίας και χειρουργικής πρακτικής, την καθημερινή εμπειρία και τριβή μας με πληθώρα ασθενών, αλλά και τη διαρκή ενημέρωση και εξοικείωση με τις νεότερες τεχνικές στο πεδίο της Γενικής Χειρουργικής.

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ

November 2019
M T W T F S S
« Mar    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930  

2019 Copyright christoscharisis.gr is powered by ΟμάδαReady Vodafone