ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Το πάγκρεας είναι όργανο της άνω κοιλίας, ευρισκόμενο σχεδόν εξ’ ολοκλήρου οπισθοπεριτοναϊκά, πίσω δηλαδή από τα όργανα της κοιλίας. Αποτελείται από την κεφαλή , που φέρει την αγκιστροειδή απόφυση, τον αυχένα, το σώμα και την ουρά. Το όργανο αυτό βρίσκεται πίσω από το στομάχι, η κεφαλή περιβάλλεται από το δωδεκαδάκτυλο, ενώ η ουρά έρχεται σε σχέση με το σπλήνα. Το πάγκρεας αποτελεί ουσιαστικά έναν αδένα, που παράγει μεταξύ άλλων τις ορμόνες για τη ρύθμιση του σακχάρου, με σπουδαιότερη την ινσουλίνη, ενώ παράγει και υγρά που χύνονται απ’ ευθείας στο δωδεκαδάκτυλο και περιέχουν ένζυμα όπως η αμυλάση, χρήσιμα για τη διαδικασία της πέψης. Τα υγρα αυτά συγκεντρώνονται και χύνονται στο δωδεκαδάκτυλο μέσα από ένα σωληνάκι που διατρέχει το όργανο και λέγεται παγκρεατικός πόρος. Ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο μαζί με το χοληδόχο πόρο (ο οποίος χύνει τη χολή που παράγεται στο συκώτι) σε ένα κοινό σημείο που λέγεται θηλή ή φύμα του Vater. Αυτή η ανατομική «συνύπαρξη» εξηγεί γιατί συχνά οι παθήσεις του ενός οργάνου αντανακλούν στο άλλο (π.χ. ίκτερος από καρκίνο του παγκρέατος ή παγκρεατίτιδα από πέτρες στο χοληδόχο πόρο).

Ανατομία του παγκρέατος και κοινή εκβολή παγκρεατικού και χοληδόχου πόρου

Οι κυριότερες χειρουργικές παθήσεις του παγκρέατος είναι ο καρκίνος του παγκρέατος, οι κυστικές βλάβες του παγκρέατος, οι ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος και η οξεία και χρόνια παγκρεατίτιδα, οι οποίες δεν απαιτούν κατά βάση χειρουργική αντιμετώπιση, αλλά οι επιπλοκές τους συχνά εμπίπτουν στο φάσμα της χειρουργικής.


  • Καρκίνος του παγκρέατος
  • Κυστικές βλάβες παγκρέατος
  • Ενδοκρινικοί όγκοι παγκρέατος
  • Οξεία παγκρεατίτιδα
  • Χρόνια παγκρεατίτιδα
Καρκίνος του παγκρέατος

Ο καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται με συχνότητα 1/1000 νέες περιπτώσεις ανά έτος, αφορά συχνότερα άντρες από γυναίκες, συνήθως στις ηλικίες μεταξύ 50-70 ετών. Η αιτιολογία του δεν είναι σαφής, ενώ έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες κινδύνου το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, η κληρονομική προδιάθεση κ.α. Το 80% των περιπτώσεων εντοπίζεται στην κεφαλή του παγκρέατος, με το υπόλοιπο να εμφανίζεται στο σώμα και την ουρά του οργάνου. Μια ειδική περίπτωση είναι ο καρκίνος του φύματος του Vater, δηλαδή του σημείου εκείνου που ο παγκρεατικός και ο χοληδόχος πόρος εκβάλλουν μαζί στο δωδεκαδάκτυλο. Σε αυτές τις περιπτώσεις η νόσος γίνεται αντιληπτή νωρίτερα και η νόσος έχει καλύτερη πρόγνωση σχετικά με τις υπόλοιπες περιπτώσεις.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του παγκρέατος;

 Εξαρτάται από την εντόπισή του. Ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος μπορεί να παραμείνει για το αρχικό διάστημα ασυμπτωματικός. Όταν δώσει συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν ίκτερο (κιτρίνισμα του δέρματος και των οφθαλμών, αποχρωματισμός κοπράνων, υπέρχρωση ούρων), απώλεια βάρους, πόνο και ανώδυνη διόγκωση της χοληδόχου κύστης. Ο καρκίνος του σώματος και της ουράς αργεί περισσότερο να δώσει συμπτώματα, και αυτά περιορίζονται στην απώλεια βάρους και τον πόνο. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι η απώλεια όρεξης, η καταβολή, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παγκρεατίτιδα και η θρομβοφλεβίτιδα.

Πως γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος;

 Η αρχική υποψία τίθεται συνήθως μετά την εμφάνιση ικτέρου, ο οποίος είναι προοδευτικός και δεν συνοδεύεται από πόνο και πυρετό με ρίγος, όπως συμβαίνει για παράδειγμα στη χολαγγειϊτιδα. Ο όγκος αναδυκνείεται στην αξονική τομογραφία (CT), εξέταση η οποία μπορεί να καθορίσει και το αν ο όγκος είναι εφικτό να αφαιρεθεί. Σε πιο αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί διενέργεια κι άλλων εξετάσεων, όπως η μαγνητική τομογραφία (MRCP) ή η λήψη βιοψιών μέσω ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) ή ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος (EUS).

Ποια είναι η θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος;

 Η θεραπεία είναι χειρουργική. Δυστυχώς τη στιγμή της διάγνωσης, μόνο στο 20% περίπου των ασθενών είναι δυνατό ο όγκος να αφαιρεθεί. Οι λόγοι μη εξαιρεσιμότητας του καρκίνου είναι η επέκταση του όγκου σε μεγάλα αγγεία της κοιλίας (πυλαία φλέβα, άνω μεσεντέρια αγγεία) και η ύπαρξη μεταστάσεων, κυρίως στο ήπαρ. Για τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος η χειρουργική επέμβαση που διενεργείται είναι η επέμβαση Whipple ή οι παραλαγές της, η οποία περιλαμβάνει αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου, τμήματος του στομάχου, τμήματος του χοληδόχου πόρου και χολοκυστεκτομή. Μετά την αφαίρεση, το στομάχι, το πάγκρεας και ο χοληδόχος πόρος επανασυνδέονται στο λεπτό έντερο. Για καρκίνο του σώματος και της ουράς του παγκρέατος διενεργείται περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή (αφαίρεση του σώματος και της ουράς του παγκρέατος και του σπληνός), επέμβαση που μπορεί να διενεργηθεί και λαπαροσκοπικά. Σε περιπτώσεις που ο όγκος δεν είναι δυνατό να αφαιρεθεί για τους λόγους που αναφέρθηκαν, για την αντιμετώπιση του ικτέρου και της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου μπορεί να γίνει ενδοσκοπική τοποθέτηση stent στο χοληδόχο πόρο ή και στο δωδεκαδάκτυλο, ή χειρουργικά να υποβληθεί σε επέμβαση απευθείας παράκαμψης της χολής και του στομάχου στο λεπτό έντερο (χολοπεπτική και γαστροεντερική αναστόμωση).

 

Επέμβαση Whipple (με γκρι χρώμα τα τμήματα που αφαιρούνται) και ανακατασκευή του ανώτερου πεπτικού

 

  

Περιφερική παγκρεατεκτομή και σπληνεκτομή

Κυστικές βλάβες παγκρέατος

Οι κυστικές βλάβες του παγκρέατος αν και όχι ιδιαίτερα συχνές, αποτελούν πολλές φορές διαγνωστικό πρόβλημα. Υπάρχει πληθώρα διαφορετικών βλαβών με κυστικό χαρακτήρα, οι οποίες συχνότερα είναι ασυμπτωματικές και ανακαλύπτονται τυχαία σε κάποιο απεικονιστικό έλεγχο. Οι κυριότερες απ’ αυτές είναι τα ορώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα οποία σπανιότατα είναι κακοήθη και συνήθως απαιτούν μόνο παρακολούθηση, τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα, τα οποία θεωρούνται προκαρκινικές καταστάσεις και απαιτούν αφαίρεση και τα ενδοπορικά θηλώδη βλεννώδη νεοπλάσματα (IPMN), τα οποία συνήθως απαιτούν αφαίρεση, ιδίως αυτά που σχετίζονται με τον κύριο παγκρεατικό πόρο.

Ιδιαίτερη κυστική βλάβη του παγκρέατος, η οποία δεν αποτελεί νεόπλασμα, αλλά στην ουσία επιπλοκή της οξείας παγκρεατίτιδας, είναι η ψευδοκύστη του παγκρέατος. Αποτελεί μια κυστική δομή γεμάτη με παγκρεατικό υγρό και ένζυμα, σχετίζεται με ιστορικό οξείας παγκρεατίτιδας και όταν είναι μεγάλη και προκαλεί πιεστικά φαινόμενα απαιτεί χειρουργική θεραπεία. Η θεραπεία της συνίσταται στην παροχέτευσή της μέσω αναστόμωσης στο στομάχι ή το λεπτό έντερο.

 

Οι κυριότερες κυστικές βλάβες του παγκρέατος σχηματικά

Ενδοκρινικοί όγκοι παγκρέατος

Αποτελούν σπάνιους όγκους οι οποίοι προέρχονται από τα κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν τις διάφορες ορμόνες (π.χ. ινσουλίνη) και γι’ αυτό το λόγο τα συμπτώματα που προκαλούν έχουν σχέση με την υπερέκκριση αυτών των ορμονών. Οι κυριότεροι είναι το ινσουλίνωμα, το οποίο σχετίζεται με υπογλυκαιμία και το γαστρίνωμα, το οποίο σχετίζεται με υπερέκκριση υδροχλωρικού οξέος από το στομάχι και εμφάνιση έλκους, ενώ οι υπόλοιποι είναι εξαιρετικά σπάνιοι.

Η θεραπεία αυτών των όγκων είναι χειρουργική, γιατί εκτός της πιθανότητας κακοήθειας, προκαλούν νοσογόνες καταστάσεις από τις ορμόνες που υπερπαράγουν.

Οξεία παγκρεατίτιδα

Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί οξεία φλεγμονή του παγκρέατος. Μπορεί να προκληθεί από πληθώρα αιτιών, με συνηθέστερες τη χολολιθίαση (πέτρες στη χολή οι οποίες έχουν μετακινηθεί) και την κατανάλωση αλκόολ. Στο 80% των περιπτώσεων έχει ήπια πορεία, ενώ στο 20% έχει βαρεία εικόνα με σημαντικό ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας.

Κύρια σύμπτωματα αποτελούν ο έντονος κοιλιακός πόνος που εντοπίζεται πάνω από το στομάχι (επιγάστριο) και μπορεί να επεκτείνεται ζωστηροειδώς, ενώ ο ασθενής έχει όψη πάσχοντος και συχνά ταχυκαρδία και μέτρια πυρετική κίνηση.

Η διάγνωση τίθεται σε ασθενείς με τα συμπτώματα και τιμές αμυλάσης (παγκρεατικό ένζυμο) στο αίμα τρείς φορές πάνω από το φυσιολογικό.

Η θεραπεία κατά κύριο λόγο είναι συντηρητική και όχι χειρουργική. Απαιτείται νοσηλεία, με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών ενδοφλέβια, στέρηση λήψης τροφής από το στόμα ή περιορισμό της στο ελάχιστο και στενή παρακολούθηση της καρδιαγγειακής, αναπνευστικής και νεφρικής λειτουργίας του ασθενούς, ώστε να ανιχνευθεί τυχόν εξέλιξη σε βαρεία παγκρεατίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται στην αντιμετώπιση ορισμένων επιπλοκών, όπως η αφαίρεση επιμολυσμένων νεκρώσεων που δημιουργούνται ή στην παροχέτευση επιμολυσμένων συλλογών υγρού. Πιο όψιμα (εβδομάδες μετά) μπορεί να απαιτηθεί παροχέτευση ψευδοκύστεων που μπορεί να δημιουργηθούν, συνηθέστερα προς το στομάχι ή το λεπτό έντερο.

Χρόνια παγκρεατίτιδα

Η χρόνια παγκρεατίτιδα αποτελεί χρόνια και μη αναστρέψιμη φλεγμονή του παγκρέατος, με κυριότερη αιτία στο δυτικό κόσμο τη μακροχρόνια κατάχρηση αλκοόλ. Η νόσος είναι σχετικά σπάνια στην Ελλάδα.

Κυριότερα συμπτώματα είναι ο χρόνιος κοιλιακός πόνος, ο οποίος μπορεί να είναι ιδιαίτερα βασανιστικός και τα συμπτώματα της παγκρεατικής ανεπάρκειας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η στεατόρροια (αποβολή λιπαρών και κολλωδών κοπράνων).

Η αντιμετώπιση της νόσου, εφόσον είναι μη αναστρέψιμη, επικεντρώνεται στην αντιμετώπιση του πόνου, και τη διόρθωση του διαβήτη και της ανεπάρκειας των παγκρεατικών ενζύμων φαρμακευτικά.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται στην αντιμετώπιση του πόνου, είτε με καταστροφή των νευρικών οδών που άγουν τον πόνο (κοιλιακό γάγγλιο) ή με παροχετευτικές επεμβάσεις του παγκρεατικού πόρου στο λεπτό έντερο (επέμβαση Puestow).

Επέμβαση Puestow


ΧΡΗΣΤΟΣ Θ. ΧΑΡΙΣΗΣ

Με γνώμονα την ειλικρινή σχέση γιατρού–ασθενούς, πρωταρχικός μας στόχος είναι η σωστή ενημέρωση των ασθενών για τα προβλήματα που τους απασχολούν. Παρέχουμε μια πλούσια πηγή πληροφόρησης για όλο το εύρος των χειρουργικών παθήσεων, με βάση τα σύγχρονα δεδομένα της διεθνους βιβλιογραφίας και χειρουργικής πρακτικής, την καθημερινή εμπειρία και τριβή μας με πληθώρα ασθενών, αλλά και τη διαρκή ενημέρωση και εξοικείωση με τις νεότερες τεχνικές στο πεδίο της Γενικής Χειρουργικής.

ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ

November 2019
M T W T F S S
« Mar    
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930  

2019 Copyright christoscharisis.gr is powered by ΟμάδαReady Vodafone